|
|
Министерство здравоохранения и
социального развития Российской
Федерации
Метод прогнозирования исхода персистирующего вегетативного
состояния
Методические рекомендации
Предлагаемый метод прогнозирования
основан на выявлении функциональных резервов головного мозга у пациентов
в вегетативном состоянии с помощью регистрации скальповой электроэнцефалограммы
в условиях проведения фармакологического теста с препаратами бензодиазепинового
ряда. Методика может быть использована в лечебном учреждении оснащенным
электроэнцефалографом. В проведение фармакологического теста участвуют
анестезиолог-реаниматолог, невролог, электрофизиолог, средний медицинский
персонал. Результаты теста могут быть использованы для определения места
пребывания больного, объема проводимой терапии, а также, возможно, иными
органами социальной защиты.
Методические рекомендации подготовили
сотрудники РНХИ им. проф. А.Л.Поленова: невролог Е.А.Кондратьева, анестезиолог-реаниматолог,
профессор А.Н.Кондратьев, клинические нейрофизиологи к.м.н. Т.Н.Фадеева,
к.м.н. В.Н. Боровикова.
Введение
До настоящего времени такой
вариант исхода комы как «вегетативное состояние» не входит в международную
статистическую классификацию болезней (МКБ-10, пересмотр 1995). Отчасти поэтому существует серьезная терминологическая
и методологическая путаница в определении клинических признаков и патофизиологической
сути этого состояния. Отсутствуют общепризнанные объективные критерии для
прогноза исхода. Такие характеристики как «персистирующее» и «постоянное»
вегетативное состояние разработаны сугубо эмпирически и дифференцируются
по причине комы – «травматическая» или «гипоксическая» и длительности пребывания
больного в вегетативном состояние. Эти критерии востребованы для решения
различных медицинских, социальных и юридических проблем возникающих в процессе
лечения или ухода за пациентами.
Известно, что у части больных
в вегетативном состоянии в дальнейшем восстанавливается сознание. Поскольку
в настоящее время нет методик лечения, эффективность которых научно доказана,
то можно сказать, что сознание у пациентов восстанавливается спонтанно
в условиях адекватного ухода и питания. У кого из пациентов и когда произойдет
восстановление сознания – ответа на эти вопросы пока нет, можно только
терпеливо надееться и ждать. В вышедшей в 2003 году монографии «Вегетативное
состояние», B. Junett – автор книги и самого термина по поводу срока восстановления сознания
у больных в вегетативном состоянии, пишет: «…. когда время придет».
В основе предлагаемого
нами метода лежит патофизиологическая концепция о типовом патологическом
процессе возникающим при повреждении ЦНС – формировании устойчивой патологической
системы. Наиболее ярко это концепция представлена в трудах академика Г.Н.Крыжановского.
Проведенные нами исследования показали, что у части больных патогенетической
основой вегетативного состояния является формирование в ЦНС устойчивой
патологической системы (УПС). Фармакологическое подавление активности
УПС является основой разработанной методики прогнозирования. Патент РФ
на изобретение № 2214164 от 20 октября 2003 года.
Формула метода
Изобретение относится к
медицине, а именно к нейрофизиологии, нейрореанимации, неврологии и нейрохирургии,
и может быть использовано для прогнозирования исходов лечения больных с
персистирующим вегетативным состоянием (ПВС). Регистрируют электроэнцефалограмму
(ЭЭГ) в динамике. Внутривенно методом титрования в возрастающих дозах вводят
препарат бензодиазепинового ряда короткого действия. Появление в паттерне
биоэлектрической активности головного мозга на ЭЭГ альфа- и бета-волн оценивается
как положительный прогностический признак. Чем ниже доза препарата, при
которой выявляют положительные перестройки ЭЭГ, тем благоприятнее прогноз.
Отсутствие положительных перестроек ЭЭГ – прогностически неблагоприятно.
При этом диазепам вводят в дозе 0,08
мг/кг, а мидазолам – 0,04 мг/кг массы тела. Достоверность перестроек ЭЭГ подтверждают введением
флумазенила в дозе соответствующей введенному мидазоламу, и наблюдению
обратного характера перестроек ЭЭГ. Способ позволяет повысить достоверность
прогноза.
Показания и противопоказания к применению
метода
Основным показанием к проведению
фармакологического теста является наличие вегетативного состояния. Мы считаем,
что у каждого больного, находящегося в вегетативном состоянии, должны проводится
исследования, позволяющие судить о резервах для восстановления функций
головного мозга. Предлагаемый метод является одним из вариантов такого
обследования. Важно определить критерии включения пациентов в группу «вегетативное
состояние». Мы используем определение «вегетативного состояния», предложенное
в 1992 году ассоциацией неврологов США и за прошедшие годы получившее широкое
распространение и признание.
Критерии диагноза
“вегетативное состояние”
·
Отсутствие признаков осознания себя или окружающего.
·
Отсутствие осознанных, повторяющихся и целенаправленных ответов
на слуховые, зрительные, тактильные или болевые стимулы.
·
Восстановление цикла сон-бодрствование.
·
Функциональная активность гипоталамуса и ствола головного мозга,
достаточная для поддержания спонтанного дыхания и адекватной гемодинамики.
·
Недержание мочи и кала.
· Различные варианты краниальных (зрачковых, окулоцефалических, кор-неальных, окуловестибулярных, глоточного) и спинальных рефлексов.
В основе диагноза «вегетативное
состояние» лежит восстановление реакции пробуждения без каких-либо признаков
осознания больным себя и окружающего. Важным моментов является стабильность
функций ствола головного мозга.
Нестабильность витальных
функций – дыхания, гемодинамики, а также нарушение ликвородинамики (гипертензивная
гидроцефалия, наличие субдуральной гигромы, вызывающей смещение срединных
структур) являются абсолютным противопоказанием к проведению теста.
Выраженные локальные воспалительные
изменения или сепсис с сопутствующей полиорганной дисфункцией или недостаточностью
– противопоказания к проведению теста не только с позиций «переносимости»
исследования, но и потому, что независимо от полученного результата будет
продолжено лечение процесса вызывающего функциональную нестабильность больного.
И только после купирования проявлений сопутствующих патологических состояний
возможна достоверная интерпретация данных функциональных исследований головного
мозга.
Местные воспалительные
процессы в зоне постановки электродов для регистрации ЭЭГ являются относительным
противопоказанием.
Для обеспечения безопасности
пациента во время проведения теста необходимо участие врача анестезиолога-реаниматолога,
оснащенного всем необходимым для поддержания проходимости дыхательных путей,
проведения ИВЛ, сердечно-легочной реанимации.
В нашей практике во время проведения
теста не наблюдались какие- либо осложнения или побочные реакции, оказывающие
существенное влияние на состояние пациента. Но потенциальная возможность
развития осложнений существует.
Материально техническое обеспечение
Для проведения метода используется
аппаратура для регистрации ЭЭГ. Наибольшее распространение получили следующие
приборы:
электроэнцефалографы: 8-ми канальный ЭЭГ 8Х фирмы «Микромед» (Венгрия),
регистрационный номер 195/3-349-91
(Государственный Реестр медицинских изделий. М., 1996) и мониторинговая
система Endevor фирмы «Nicolet» (США), регистрационный номер 96/296 (Государственный
Реестр медицинских изделий. М., 1996)
В качестве тестирующего препарата используются
препараты бензодиазепинового ряда, желательно короткого действия, такие
как мидазолам, но могут быть использованы и другие препараты этой фармакологической
группы.
Рекомендуемые препараты:
дормикум (мидазолам) CAS: 59467-70-8 (Регистр лекарственных
средств России, вып. 10, 2003);
диазепам (реланиум, седуксен) CAS: 439-14-5 (Регистр лекарственных средств России, вып. 10, 2003).
Для подтверждения причинно-следственной
связи между перестройкой ЭЭГ и действием препарата бензодиазепинового ряда
используется прямой антагонист бензодиазепинов – флумазенил (анексат CAS: 78755-81-4. Регистр лекарственных средств России, вып. 10,
2003), снимающий эффект этих препаратов буквально «на конце иглы».
Как уже говорилось выше,
необходима аппаратура и медикаменты для обеспечения проходимости дыхательных
путей, проведения ИВЛ, сердечно-легочной реанимации. Приводим один из возможных
вариантов такого дополнительного оснащения: воздуховоды, катетеры для аспирации
содержимого из трахео-бронхиального дерева, аспиратор, мешок АМБУ, аппарат
для ИВЛ РО-6, атропин (CAS: 51-55-8), адреналин (№ 70/151/11), миорелаксанты, растворы
для внутривенного введения.
Технология использования метода
Регистрация
скальповой электроэнцефалограммы оcуществлялась на 8- канальном электроэнцефалографе
фирмы Medicor и Endevor (Nikolet). Запись фоновой ЭЭГ проводилась 2-3 раза в сутки,
продолжительность каждой записи – не менее 10 минут. Электроды располагались
по международной схеме «10-20». Скорость движения бумаги – 30 мм/с. Фотостимуляция
осуществлялась с частотой от 0 до 50 Гц и от 50 до 0 Гц.
Фармакологический
тест заключался во введении препаратов бензодиазепинового ряда (диазепам
и мидазолам). Тест выполнялся в условиях, позволяющих при возникновении
необходимости проведение искусственной вентиляции легких. До проведения
теста у всех пациентов была катетеризирована центральная или периферическая
вена.
Препаратами выбора
явились диазепам или мидазолам. Препараты вводились дробно: диазепам –
из расчета 0,08 мг/кг, а мидазолам – 0,04 мг/кг массы тела. Через 3-4 минуты
проводилась регистрация ЭЭГ в течение 5 минут. При отсутствии перестроек
паттерна ЭЭГ препараты вводились в прежних дозировках, через 3-4 минуты
вновь регистрировалась ЭЭГ – и так до появления перестройки ЭЭГ или до
максимальной дозы 30 мг для диазепама и 15 мг для мидазолама.
Тест считался положительным,
если на фоне внутривенного введения бензодиазепинов наблюдалась перестройка
паттерна ЭЭГ: низкоамплитудная ЭЭГ перестраивалась с появлением активности
альфа-, бета-диапазона; на фоне исходно регистрируемой медленноволновой
активности тэта- и дельта-диапазона появлялись устойчивые быстрые формы;
на фоне исходного паттерна полиморфной биоэлектрической активности регистрировалось
преобладание альфа-активности, и (или) альфа-ритма.
Для того чтобы подтвердить
причинно – следственную связь между действием препаратов бензодиазепинового
ряда и перестройкой паттерна ЭЭГ, вводился конкурентный антагонист бензодиазепинов
– флумазенил (анексат) по 0,1 мг каждые 1-2 минуты до возвращения первоначальной
картины ЭЭГ.
Если
введение флумазенила восстанавливало исходный паттерн ЭЭГ, считалось, что
именно бензодиазепин вызывает перестройку биоэлектрической активности головного
мозга с появлением новой формы активности. Исходный паттерн ЭЭГ, по-видимому,
являлся отражением функциональной активности устойчивой патологической
системы. Тест считался отрицательным, если при введении бензодиазепинов
до максимальной дозы перестроек паттерна ЭЭГ не происходило. Осложнений
при проведении исследования не наблюдалось. Избыточное действие бензодиазепинов
легко купировалось введением флумазенила.
Эффективность использования метода
К настоящему времени предлагаемая
методика использована у 42 больных в вегетативном состоянии. В 19 случаях
тест оказался положительным, 18 из этих пациентов вышли из вегетативного
состояния. Во всех случаях, когда тест был отрицательным, пациенты остались
в вегетативном состояние при наблюдении в течение 6-12 месяцев. Таким образом,
прогностическая эффективность предлагаемого метода составляет 95%. Возможно,
что по мере накопления данных эта цифра снизится, но, на наш взгляд, есть
основания полагать, что не на много.
|
|